La cirugía ortognática y las deformidades dentofaciales
El tratamiento de la patología reconstructiva en la cirugía de nariz o rinoplastia exige claridad de ideas en cuanto a la prioridad de los pasos a seguir. Las intervenciones más frecuentes en estos casos son las producidas por traumatismos y tumores.
¿Por qué se requiere una rinoplastia reconstructiva?
- Los traumatismos faciales.
- El tratamiento quirúrgico de las neoplasias o tumores.
- Las alteraciones faciales de origen congénito.
- Ciertos procesos degenerativos o autoinmunes.
- Determinadas intervenciones quirúrgicas.
Estas patologías dejan cicatrices, producen deformidades e, incluso, provocan la pérdida de tejidos u órganos que pueden originar alteraciones funcionales graves o trastornos psíquicos de gran importancia para la vida del paciente. Por estos motivos, la reparación de las lesiones y la normalización del aspecto se convierten en una necesidad de la medicina actual.
¿Cómo se realiza la cirugía?
Rinoplastia abierta
Generalmente se utiliza una rinoplastia abierta que permite modificar imperfecciones o realizar cambios complejos. Básicamente se basa en un corte en la parte central de la nariz para poder manipular el interior de los cartílagos y huesos.
Heridas nasales
Ante cualquier traumatismo nasal es necesario descartar, con la ayuda de un rinoscopio, la formación de un hematoma a nivel del septum. Su presencia exigirá realizar un drenaje inmediato del mismo para evitar la posibilidad de necrosis septal. El drenaje se realiza mediante una incisión vertical en la mucosa del septum nasal, que comprimiremos con un taponamiento.
Las heridas nasales de espesor completo exigen un cierre por planos: se comienza suturando la mucosa, se reestablece la continuidad de los cartílagos y la integridad muscular, se aproxima la capa subcutánea y, finalmente, se sutura la piel.
Ante cualquier traumatismo nasal es necesario descartar, con la ayuda de un rinoscopio, la formación de un hematoma a nivel del septum
En las avulsiones con pérdida del tejido nasal pueden emplearse injertos de piel total, de cartílago, cóndro-cutáneo o de margen auricular y colgajos locales.
En el caso de arrancamiento procuraremos realizar su reimplantación siempre que haya sido una amputación limpia, con mínimo intervalo de tiempo, y que dispongamos de una superficie de contacto amplia con el lecho.
Reparación nasal tras un tumor
Los métodos habituales para el cierre, cobertura o reparación de la herida quirúrgica dejada por la resección de los tumores comprenden: el cierre directo, la cicatrización por segunda intención, los injertos, los colgajos y las plastias.
La exéresis tumoral y sutura directa sólo puede ser realizada en aquellas lesiones de menor tamaño y en las localizadas en zonas con piel muy móvil, es decir, en aquellos casos en los que la aproximación de los bordes dejados por la resección no deforme las estructuras vecinas ni provoque tensión en la sutura.
Para evitar la tensión, en algunas situaciones, puede ser necesaria la realización de un despegamiento subcutáneo de los bordes, de manera que su desplazamiento facilite el cierre de la herida.
Por otra parte, la cicatrización por segunda intención puede ser de gran utilidad y ofrecer excelentes resultados funcionales y estéticos en determinadas áreas. En este caso, para que sea posible su re-epitelización, es necesario que exista pericondrio.
En los tumores malignos es importante una resección con márgenes para un mejor control de las recidivas. Los colgajos ofrecen un mejor resultado estético, si bien la elección ha de hacerse teniendo en consideración los aspectos propios de cada tumor y de cada paciente.
Reparación de secuelas nasales
Los defectos nasales pueden afectar a la cobertura cutánea (piel y tejido celular subcutáneo), a la estructura ósteo-cartilaginosa o a la mucosa, y suelen ser provocados por traumatismos, quemaduras, resección de tumores o infecciones.
Defectos en el dorso nasal
La movilidad de la piel en esta zona aumenta con la edad, por lo que en pacientes mayores, los pequeños defectos podrán ser fácilmente subsanados mediante la sutura directa o con colgajos locales. En caso de cicatrices, éstas serán resueltas mediante su resección y sutura directa de la herida, con plastias en Z o con un injerto cutáneo de piel total. Para los grandes defectos es común el uso de los colgajos frontal, de mejilla o nasolabiales.
Defectos en la punta nasal
La punta de la nariz posee una piel más gruesa y muy poco elástica, por lo que su reparación directa sólo podrá realizarse en los defectos menores, siendo con frecuencia utilizados los injertos y colgajos locales. Para la reconstrucción del borde de las narinas empleamos el injerto del helix auricular, o bien colgajos libres microvascularizados de esta zona. Para recomponer la estructura de sostén utilizamos injertos de cartílago, principalmente de oreja o de hueso. En muchas ocasiones también se deben combinar con colgajos locales del labio superior o nasogenianos.
Reconstrucción total de la nariz
En la reconstrucción total de la nariz, el colgajo de preferencia es el frontal. Ello servirá para mantener el dorso y mediante la imbricación de sus bordes podemos reconstruir la columela y las narinas. El forro interno, que hará las veces de mucosa, puede ser obtenido mediante un injerto de piel. La microcirugía es otra alternativa para la reconstrucción nasal, siendo el colgajo de antebrazo el más utilizado.
Técnicas más utilizadas para la reconstrucción nasal
Injertos
En la cirugía para el tratamiento de los defectos nasales utilizamos con mucha frecuencia injertos de tejidos que aportan estructura de soporte, volumen, cobertura o dan forma gracias a su consistencia.
Tipos de injertos
Existen distintos tipos de injertos según el tejido o la ubicación.
Según el tejido
- De cartílago
Son los más utilizados. Su origen puede ser, nasal (cartílago cuadrangular o septal, alares y triangulares), auricular o costal. Su aplicación se realiza, una vez esculpida adecuadamente la forma, directamente, en una o varias capas. También después de ser tallado o debilitado, practicando en su superficie incisiones de relajamiento o procediendo a su aplastamiento.
- De hueso
Aportan estructura de sostén, proporcionan volumen en las partes duras y corrigen los defectos óseos. Las zonas donantes más utilizadas son la giba ósteo-cartilaginosa nasal, la calota craneal, las costillas y la cresta iliaca.
- De grasa
En este caso se obtiene grasa del propio paciente, generalmente del abdomen, a través de una técnica llamada lipofilling. Podemos suavizar los contornos y mejorar la piel donde se muestre más delgada o debilitada.
Según el lugar
- Ocultos
Se colocan en las estructuras de la nariz con el objeto de darle más consistencia.
- De superficie
Su objetivo es dar volumen.
Ventajas del uso de injertos en rinoplastias
La utilización de injertos en las rinoplastias suele der resultados positivos. Como se emplean tejidos del propio paciente el riesgo de rechazo es bajo.
Los injertos se manejan con facilidad, y su textura es similar a la de la nariz, lo que confiere más naturalidad.
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